Questionario Adeguatezza persona fisica

Campi del contraente, da non modificare
Adviso
Ruolo Advisor
Sezione RUI
Iscrizione RUI
Data Iscrizione RUI
Telefono Advisor
Email Advisor
Indirizzo Advisor

Dichiarante (Nome e Cognome)

data di nascita

Luogo di nascita

Provincia di nascita

Codice Fiscale

Stato civile
—Seleziona un'opzione—Divorziato/aCelibe/NubileVedovo/aImpegnato/aSeparato/aSposato/a

Indirizzo

Comune

Provincia

Cap

Mail

Recapito telefonico

Componenti del nucleo familiare convivente

N.Figli

Figli minorenni

Attività

Necessità Assicurative

Persona/Famiglia/CasaProfessioneImpresaFabbricatoAltro
Obiettivi che il cliente intende perseguire con la stipula del contratto
—Seleziona un'opzione—R.C. AutoProtezione ImmobileProtezione del patrimonio (R.C.)R.C. ProfessionaleAsseverazioni - D.L. 34/2020Protezione della persona in caso di InfortuniProtezione da Infortuni e MalattieProtezione della persona con copertura sanitaria

Tipologia di prestazione

Protezione dei beni:

a)E' interessato ad una copertura assicurativa per un bene mobili, immobili, R.C. o per la Persona
—Seleziona un'opzione—Bene MobileBene ImmobileCop. per la PersonaResp. Civile
b)E' interessato ad una copertura assicurativa per il contenuto del fabbricato per il rimborso da danni da incendio o da altri eventi, con detrazione di scoperti e/o franchigie, se previste?
SiNo
c)E' interessato ad una copertura assicurativa per il rimborso in caso di furto e/o scippo e/o rapina dei beni assicurati, con detrazione di scoperti e/o franchigie, se previste?
SiNo

Protezione del patrimonio

a)E' interessato ad una copertura assicurativa per danni causati da altri soggetti, con detrazione di scoperti e/o franchigie, se previste?
SiNo
Se SI relativamente a:Alla vita privataAll'attività lavorativa / imprenditorialeAlla proprietà e/o conduzione di locali
b)E' interessato ad una copertura assicurativa che la tuteli da richieste di risarcimento nel caso in cui i suoi collaboratori subiscano un infortunio durante lo svolgimento delle attività, con detrazione di scoperti e/o franchigie, se previste?
SiNo

Protezione in caso di infortuni

a)E' interessato ad una copertura assicurativa in caso di decesso e/o invalidità permanente, con detrazione di scoperti e/o franchigie, se previste?
SiNo
Se si relativamente al caso di decesso, esistono eredi legittimari o testamentari, o comunque intende lei indicare il beneficiario della somma assicurata
Esistono eredi legittimariEsistono eredi testamentariIntendo indicare i beneficiariNon risponde
b)E' interessato ad avere un'indennità giornaliera per ricovero e/o gessatura e/o convalescenza, il rimborso delle spese sanitarie per inabilità temporanea, con detrazione di scoperti e/o franchigie, se previste?
SiNo

Se protezione mediante copertura sanitaria

a)E' interessato ad una copertura assicurativa in caso di Invalidità permanente da malattia, con detrazione di scoperti e/o franchigie, se previste?
SiNo
b)E' interessato ad avere un'indennità giornaliera in caso di infortunio o malattia e rimborso delle spese sanitarie per inabilità temporanea, con detrazione di scoperti e/o franchigie, se previste?
SiNo
Quale è la disponibilità di spesa per l'acquisto del contratto
—Seleziona un'opzione—Fino a 100,00da 100,01 a 1000,001000,01 a 5000,00oltre 5000,00

Con quale tipo di rateizzazione intende pagare la Polizza?
—Seleziona un'opzione—AnnualeSemestraleMensilePremio Unico
Su quale orizzonte temporale intende orientarsi

—Seleziona un'opzione—Fino ad 1 AnnoFino a 5 AnniFino a 10 AnniOltre 10 Anni
Informazioni sulla situazione Finanziaria/Assicurativa

Il suo reddito annuo lordo in che fascia si colloca?
—Seleziona un'opzione—Fino a 20.000,00da 20.000,00 a 50.000,00da 50.000,00 a 100.000,00oltre 100.000,00

Il reddito lordo annuo nucleo familiare
—Seleziona un'opzione—Fino a 20.000,00da 20.000,00 a 50.000,00da 50.000,00 a 100.000,00oltre 100.000,00

Quale è la tipologia di bene che intende assicurare

—Seleziona un'opzione—VillaAppartamentoCondominioStruttura ricettivaLocale commercialeUfficio/StudioTerrenoImbarcazioneAutoveicoloMotoveicoloMotocarroAutocarroRoulotte/RimorchioCamperAltro

Attualmente possiede altre polizze?
SiNo
Ramo 1

Compagnia 1

Ramo 2

Compagnia 2

Ramo 3

Compagnia 3

Ramo 4

Compagnia 4

Informativa sui consensi

Consenso all'invio della documentazione per via e-mail
SiNo
Esprime il consenso al trattamento dei dati per le finalità connesse al contratto
AcconsentoNon Acconsento
Esprime il consenso al trattamento dei dati e delle abitudini commerciali, al fine di migliorare i servisi offerti
AcconsentoNon Acconsento
Esprime il consenso al trattamento dei dati per finalità di Marketing
AcconsentoNon Acconsento
Data

Note libere

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